章合管办字［2009］1号章丘市新型农村合作医疗管理委员会办公室关于调整新农合报销方案的通知

各乡镇（街道）新农合管理办公室，各定点医疗机构：

我市的新农合工作为解决参合农民“看病难”、“看病贵”的问题发挥了积极的作用。今年各级财政加大了补助力度，省、济南市及我市财政补助达到每人每年80元，农民筹资20元，每人每年总筹资额达到100元。为提高基金使用率和群众受益率，按照以收定支，保障适度的原则，根据鲁卫农卫发（2008）8号文件《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》的要求，市合管办决定对我市2009年新农合报销比例和补偿方案做如下调整：

一、门诊医药费用报销办法

（一）参合农民在本乡镇（街道）符合条件的卫生所就诊，均可报销，在基本用药目录内（山东省新型农村合作医疗基本药物目录2009版，简称基本用药目录，下同）西药费报销25％，中药费及中医适宜技术报销35％。其资金仍实行包干管理，按本乡镇（街道）参合农民每人每年15元包干使用。本乡镇（街道）所辖卫生所之间包干定额可根据一体化管理情况相互调剂使用，超支不补。以上各类项目的报销均记入统筹基金—门诊支出。上述项目每人每年最高报销金额100元封顶。

（二）在乡镇（街道）卫生院（一级定点医疗机构）门诊报销实行市级统筹报销，打破乡镇之间的界限，参合农民在乡镇（街道）卫生院门诊就医时报销比例如下：在基本用药目录内，西药费报销20%，CT、B超（含彩超）、化验等检查诊疗项目报销25%，中药费及中医适宜技术报销30%，对参合的残疾人提高药费报销比例：在基本用药目录内，西药费报销25%，中药费报销35%。参合农民在本乡镇(街道)卫生院门诊就医时报销比例各增加15个百分点。在市口腔医院对口腔内科、口腔外科、儿童牙科、牙周治疗科病人就诊报销实行市级统筹报销，纳入新农合门诊报销范围，按医药费用的20%报销。

以上各类项目的报销均记入统筹基金支出—门诊支出。上述项目每人每年最高报销金额400元封顶。

二、住院医药费用报销办法

（一）   在乡镇（街道）卫生院（一级定点医疗机构）住院报销，其资金实行全市统筹打破乡镇之间的界限。实行分段报销，设700元的起付线，有效医药费30000元封顶。分段报销比例如下：

 10000元以下报30％，10001-30000元报40％。

参合农民在本乡镇（街道）卫生院住院时报销比例各增加15个百分点。

（二）   在市级定点医疗机构（二级定点医疗机构），设800元的起付线，有效医药费80000元封顶。分段报销比例如下：

30000元以下报30％，30001－80000元报45％。

（三）转章丘市以外省、市级定点医疗机构（三级定点医疗机构），设1000元的起付线，有效医药费80000元封顶。分段报销比例如下：

40000元以下报25％，40001－80000元报30％。

为防止门诊病人转为住院病人进行补偿，各级定点医疗机构必须设置起付线。一级定点医疗机构起付线以下费用可结合门诊医药费用报销办法第（二）条规定的相应比例补偿，二、三级定点医疗机构起付线以下费用不予补偿。参合农民在同一级别医院住院，一年内只扣除一次起付线。上述住院报销记入统筹基金支出—住院支出。

三、特殊病种管理

将恶性肿瘤、白血病病人的门诊治疗视同住院治疗，需附门诊病历证明，按住院病人管理，报销比例和起付线按其所就诊的定点医院的级别确定。上述报销记入统筹基金支出—住院支出。

四、单病种管理

对住院分娩、白内障病人报销不设起付线，报销比例均按有效医药费的40%报销。对肾透析病人报销不设起付线，按有效医药费的45%报销。市医院、中医院、明水、普集卫生院为肾透析市级定点医院。对肾透析参合病人实行实名制登记管理。对精神病人报销不设起付线，门诊及住院均按医药费的40％报销，枣园卫生院精神专科为精神病定点专科医院。对结核病、皮肤病人报销不设起付线，其中：门诊均按医药费的30%报销，住院的结核病人按医药费的50%报销。市慢性病防治站为结核病、皮肤病定点专科医院。上述报销记入统筹基金支出—住院支出。

五、几点要求

（一）严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009版）》，目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，目录外的药品不予补偿。各级定点医疗机构在使用目录外药品时，应事先向患者或家属说明情况，并征求患者或家属意见。今后把目录使用情况纳入对新农合工作考核和整体卫生工作考核的重要内容，作为评价新农合定点医疗机构的重要指标，确保落到实处。

（二）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

（三）对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿，上述合计补偿数不得超过其实际住院费用。

（四）按照简化程序、方便群众的原则，取消章丘市外就医转诊，简化报销补偿办法。参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院，不再复印病例。参合农民县外就医后凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用汇总清单、医院住院收费发票等材料即可补偿。

（五）各级定点医疗机构做好费用控制工作，规范医疗服务行为，认真执行物价政策，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费，杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为；使用自费药品、自费检查要履行告知义务；病历等医疗文书书写、存放、管理不规范的医疗机构和没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。

（六）为加强对定点医疗机构的管理，其报销资金的结算实行与基本用药目录的使用挂钩，对目录外费用占总费用的比例超出第（一）条规定范围的单位根据考核结果核减拨款。

六、此通知自2009年 4月1 日起执行。

附：新型农村合作医疗各级定点医疗机构名单

二〇〇九年三月三十一日

附：

新型农村合作医疗各级定点医疗机构名单

一、              章丘市乡镇级定点医疗机构（一级定点医疗机构）

明水、普集、刁镇、埠村、双山、辛寨、文祖、垛庄、宁家埠、水寨、绣惠、圣井、曹范、官庄、枣园、相公、白云湖、高官寨、龙山、黄河、闫家峪、党家卫生院。

二、              章丘市级定点医疗机构（二级定点医疗机构）

章丘市人民医院、章丘市中医医院、章丘市妇幼保健院、章丘市口腔医院、章丘市慢性病防治站、济南明水眼科医院、枣园卫生院精神专科

三、              济南市级定点医疗机构（三级定点医疗机构）

济南市中心医院、济南市第一人民医院、济南市第二人民医院、济南市第三人民医院、济南市第四人民医院、济南市第五人民医院、济南市中医医院、济南市妇幼保健院、济南市儿童医院、济南市口腔医院、济南市传染病医院、济南市皮肤防治院、济南医院、山东省交通医院、济南市106医院、山东省警官医院。

四、              山东省级定点医疗机构（三级定点医疗机构）

山东省立医院、山东省千佛山医院、山东省中医药大学附属医院、山东省胸科医院、山东省肿瘤医院、山东省中医药大学第二附属医院、山东省医学影像学研究所、山东施尔明眼科医院、中国人民解放军济南军区总医院、济南军区第四五六医院、济南军区心血管病医院（研究所）、山东大学齐鲁医院、山东大学第二医院。